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Negli anni ‘50 il Dott. Karel Bobath e la signora Berta Bobath, fisioterapista, elaborarono empiricamente un loro metodo di osservazione, valutazione e trattamento delle patologie neurologiche. Il loro lavoro in seguito influenzò la pratica riabilitativa in tutto il mondo al punto che oggi, in numerosi paesi, il concetto Bobath è l’approccio più usato per il trattamento dei pazienti neurologici adulti e bambini.
La causa più frequente di questo grave handicap è l’ictus e quindi l’invalidità più frequente è costituito da emiplegici.
Secondo i coniugi Bobath per poter improntare una buona conduzione di trattamento, in un paziente con danno celebrale centrale, importante è la conoscenza del movimento normale in un processo riabilitativo.
Bisogna quindi considerare anche gli aspetti neurofisiologici del s.n.c., che i Bobath (1970) descrivono come un organo di reazione più che di azione e risponde ai diversi stimoli che gli arrivano dall’ambiente esterno e dall’interno del corpo.
Delle nostre azioni solo una parte è il risultato di una decisione del tutto libera. Si svolge tutto automaticamente, perché possiamo scegliere nelle decisioni solo tra varie possibilità di circuiti facilitati, appresi, preesistenti di azioni e funzioni.
Il sistema nervoso centrale coordina e programma quasi istantaneamente delle reazioni, che sono il frutto dell’integrazione degli stimoli e delle informazioni sensoriali globali.
Da questo possiamo comprendere come in situazioni di difetti di prestazioni, abbiamo notevoli danni per quanto riguarda le prestazioni, perché la capacità di percezione è maggiore di quella di produzione.
La funzionalità più importante, del sistema nervoso centrale, è la capacità di apprendimento e quindi di inibire attività indesiderate e facilitare funzioni utili. Su questi principi , precedentemente descritti, si basa ogni processo di apprendimento compreso quello di riabilitazione di lavoro pratico con il paziente; tutto questo viene permesso da un fenomeno che viene definito come plasticità.
Se la plasticità residua del sistema nervoso centrale, di un paziente con danno celebrale, è ancora efficiente altrettanto sarà la capacità di apprendimento.
Quando si effettua un movimento utilizziamo una via di controllo propria nel quale la conduzione dei potenziali di azioni, fanno diminuire la resistenza delle sinapsi interessate e quindi vengono facilitate.
La facilitazione e’ un processo di apprendimento di quella funzione, che da quel momento in poi, può essere richiamata per via automatica o più raramente anche per via volontaria.
Piget e Morf (1956), Piaget (1961), Affolter (1966, 1967) e Affolter (1974a, b) hanno messo in evidenza l’importanza, nello sviluppo normale del bambino, di tutte le modalità sensoriali per poter relazionarsi con l’ambiente e integrare e memorizzare tutte le afferenze derivate da questo. Sempre Affolter e i suoi collaboratori (1974a) in molti studi sperimentali, hanno messo in evidenza dell’importanza delle vie tattili-cinestesiche per l’apprendimento di funzioni nella vita quotidiana. Per questo un terapista bobathiano non usa spesso il comando verbale, ma crea le condizioni tattili-cinestesiche adeguate per mettere in condizione il sistema nervoso centrale di rispondere in modo automatico in uno schema di movimento corretto, tale da poter essere appresa e poi riutilizzata.
Infatti, secondo il concetto di Bobath, il trattamento riabilitativo è inteso come un processo di insegnamento da parte del terapista e di apprendimento da parte del paziente.
Fino a qualche anno fa si pensava che il paziente, con danno neurologico, presentava degli schemi di movimento che erano il risultato di una mancata inibizione per controllo gerarchico del sistema nervoso centrale (Sherringhton 1932).
Oggi si è portati a pensare che gli schemi patologici che si vengono a instaurare, subito dopo il danno celebrale, sia il risultato della risoluzione dei problemi posti dall’ambiente, in quanto le strutture nervose non sono più in grado di fare un lavoro di squadra organizzato.
Nell’emiplegico si osservano l’utilizzo di due sinergie patologiche, una flessoria all’arto superiore, l’altra estensoria all’arto inferiore.
Esistono, inoltre, altre sinergie patologiche che sono le reazioni associate: la reazione positiva di sostegno, e meno frequentemente il riflesso di estensione crociato, il riflesso tonico labirinto, il riflesso tonico del collo asimmetrico, e il riflesso tonico del collo simmetrico.
Va valutato anche che i pazienti, con danno del s.n.c., hanno un’alterazione del normale meccanismo posturale e un impossibilità di compiere un movimento selettivo.
Il meccanismo posturale permette due tipi di risposte automatiche che sono le reazioni di raddrizzamento, per rispondere in modo adeguato alla forza di gravità, e le reazioni di equilibrio per mantenere e recuperare la posizione antigravitaria.
Queste due risposte automatiche si possono ottenere quando c’è un tono posturale normale in grado di vincere la gravità ma nello stesso tempo di permettere il movimento, e una innervazione reciproca normale che permette la contrazione di agonisti e antagonisti. Questo permette la coordinazione del movimento e di effettuare attività selettive, perché solo attraverso il controllo della postura si possono eseguire movimenti selettivi e viceversa solo attraverso il controllo di un movimento selettivo si è in grado di cambiare postura.
Quando si cambia postura i muscoli si adattano immediatamente alla nuova situazione che si trovano ad affrontare e questo viene definito con il nome di plasing, cioè la capacità di poter fermare un movimento in qualsiasi momento, abilità strettamente dipendente dalla capacità di essere contemporaneamente stabili e dinamici. In considerazione, quindi, di un movimento normale ci si può bene rendere conto delle anomalie che un paziente mette in evidenza, e di fronte a queste dobbiamo scoprire qual è la causa, fra tante, che determina l’anomalia.
E’ per quanto detto finora che non esistono “esercizi” di Bobath codificati e non esiste nemmeno un momento di esclusiva valutazione ed un momento di trattamento. Valutazione e trattamento si intrecciano nella seduta e producono proposte individualizzate e relative a quel paziente, in quel percorso riabilitativo e per quell’obiettivo.
Il trattamento non può essere prevedibile o ripetitivo in quanto è elaborato rispetto ai bisogni e alle risposte individuali.
***immagini tratte dal libro "Steps to follow" di Patricia M. Davies, editore springer verlang edizione del 1991"
